Untuk dapat memahami kegagalan manusia/human failure, pertama-tama, kita harus memahami terlebih dahulu bagaimana kita merespon atau bereaksi terhadap kegagalan.
Proksimal, menurut KBBI bermakna dekat ke pusat; terletak pada arah pusat suatu benda; atau terletak di dekat garis tengah badan.
Dalam dunia medis, ada juga istilah proksimal dan distal. Proksimal maksudnya lebih dekat dengan batang tubuh atau pangkal. Sedang distal berarti lebih jauh dari batang tubuh atau pangkal. Contohnya, siku terletak proksimal terhadap telapak tangan.
Dalam dunia K3, istilah proksimal dan distal ternyata juga bisa dipakai.
Ketika menganalisis kegagalan atau kecelakaan, kesalahan yang boleh jadi tidak disadari praktisi K3 yaitu menitikberatkan pada aspek proksimal dan mengabaikan atau tidak menyelidiki aspek distal yang juga terlibat atau berkontribusi.
Yang sering menjadi fokus perhatikan pertama kali ketika ada kegagalan atau kecelakaan adalah orang-orang yang berada paling dekat dalam konteks ruang dan waktu pada saat kejadian perkara.
Selain orang yang terlibat atau menyebab kecelakaan, orang yang akan jadi sorotan juga mereka yang dianggap punya potensi untuk dapat mencegah kejadian.
Kita akan mudah sekali menganggap merekalah sumber penyebab kegagalan. Asumsinya, jika tidak ada mereka atau mereka bisa merespon dengan benar, tentu kecelakaan tidak akan terjadi.
Padahal, menurut Profesor James Reason, berbuat salah/error adalah suatu hal yang normal, sewajar kita menghirup udara setiap hari. Semua manusia rentan dan pasti melakukan kesalahan. Bukan hanya pekerja di lapangan, tapi juga pekerja yang duduk di kantor seperti para pembuat jadwal (scheduler), pembuat program kerja, peraturan, kebijakan, dst.
Ada error yang langsung menghasilkan kejadian/event atau kegagalan, ada juga error yang tidak langsung menyebabkan kejadian atau kegagalan.
Error yang pertama disebut active error, sedang error yang kedua disebut sebagai latent error atau latent condition.
Active error biasanya dilakukan oleh front-line worker, atau bisa juga kita sebut sharp end worker, pekerja ujung tajam, yaitu pekerja lapangan yang memutar baut.
Sedang latent error dilakukan oleh orang-orang yang mendesain peralatan, pembuat program kerja, atau top manajemen yang mengambil keputusan. Atau bisa juga kita sebut blunt end, pekerja ujung tumpul.
Bentuk aktif error bisa berupa slips, lapses mistakes, ataupun violation –penjelasannya bisa dilihat pada artikel atau podcast saya yang lainnya.
Sementara itu, latent error, saya ambil contoh, misalnya perubahan atau keputusan strategik yang diambil manajemen. Dampak buruk yang dihasilkan keputusan manajemen bisa terwujud melalui dua cara.
Pertama, menjadi kondisi yang mendorong terjadi kesalahan atau error trap bagi pekerja lapangan, misalnya pemotongan pekerja, sehingga menyebabkan kekurangan personil/understaffing, kelelahan/fatigue, tekanan waktu kerja, dst.
Atau kedua, membuat safeguard menjadi lemah. Misalnya pemotongan anggaran pekerja ahli/kompeten sehingga pekerja incompetent yang dipilih akan membuat desain peralatan atau konstruksi plant tidak memadai, atau bisa jadi ia akan menuliskan prosedur yang buruk atau tidak berguna. Contoh lainnya misalnya pengurangan atau optimasi program maintenance, yang akhirnya akan menyebabkan alarm atau indikator yang tidak reliable karena tidak dilakukan pengetesan fungsi atau inspeksi pihak ketiga secara berkala.
Kondisi laten atau latent error dapat mengendap lama atau bertahun-tahun di dalam sebuah organisasi tanpa menyebabkan dampak langsung, ia baru bisa menjadi kegagalan kalau terusik oleh aktif error yang dilakukan sharp end worker.
Memahami sistem secara menyeluruh, adanya sharp end (pekerja lapangan) dan blunt end (pekerja yang mendukung atau menghambat pekerja lapangan) serta perbedaan kesalahan yang mereka dapat kontribusikan dapat membuat kita menjadi lebih baik dalam memahami kegagalan akibat manusia.
---000---
Cirebon, 10 April 2022
Syamsul Arifin, SKM. MKKK. Grad IOSH.
Praktisi K3LH
Tidak ada komentar:
Posting Komentar