Evolusi Model Kecelakaan

Pencegahan kecelakaan adalah tujuan paling dasar dari semua sistem manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3). Karenanya, memahami bagaimana kecelakaan bisa terjadi adalah juga syarat paling mendasar untuk mencegah terjadinya insiden.

Bertahun-tahun, para peneliti K3 telah mengembangkan banyak model konseptual sebab-akibat sebuah kecelakaan. Ada model kecelakaan linier yang menjelaskan bahwa satu faktor mengakibatkan faktor lain, dan faktor seterusnya, sehingga mengarah ke kecelakaan; ada juga model kecelakaan kompleks non linier yang menjelaskan bahwa ada banyak faktor yang berperan bersama, dan kombinasi dari pengaruh kesemua faktor tersebut mengakibatkan terjadinya kecelakaan.

Secara umum, model-model kecelakaan dapat dikategorikan menjadi tiga fase: linier sederhana, kompleks linier, dan kompleks non linier.

Model linier sederhana menyatakan bahwa kecelakaan adalah puncak dari urutan kejadian-kejadian yang saling berurutan.

Model linier sederhana pertama yaitu “efek domino” atau “teori domino” yang dikembangkan oleh Herbert W Heinrich. Bukunya yang berjudul Industrial Accident Prevention (1931) menjadi rujukan awal untuk memahami kecelakaan.

Heinrich mengusulkan bahwa kecelakaan adalah salah satu dari lima faktor yang berurutan dengan fokus pencegahan kecelakaan menyasar pada faktor yang ada di tengah urutan, yaitu tindakan berisiko/tidak selamat, bahaya fisik dan mekanik.

Kelima faktor Heinrich yaitu: faktor lingkungan/keturunan; kesalahan pekerja; tindakan tidak selamat, bahaya fisik dan mekanik; kecelakaan; dan cidera.

Gambar 1 Model domino (Heinrich, 1931)

Urutan teori domino kemudian dikembangkan oleh Bird dan Germain (1985) yang menyadari peran manajemen dalam mencegah dan mengendalikan kecelakaan pada lingkungan kerja yang semakin rumit karena perkembangan teknologi.

Model ini dikenal sebagai “Loss Causation Model” yang diilustrasikan juga seperti urutan lima domino.

Gambar 2 Model loss causation (Bird dan Germain)

Model berurutan terus dikembangkan pada tahun 1970an, namun sudah mulai menggabungkan beberapa kejadian di dalam urutannya. Model-model ini dikategorikan sebagai kompleks linier, diantara contohnya yaitu: energi perusak/energy damage, urutan kejadian/time sequence, epidemiologi, dan model sistemik atau keju Swiss (Swiss cheese).

Model energi perusak seringkali disandingkan kepada Gibson (1961) yang menganggap bahwa kerusakan (cedera) adalah akibat dari pelepasan energi yang intensitas di titik kontak penerima melebihi kemampuan ambang batas penerima.

Kecelakaan, oleh model energi perusak, terjadi akibat hilangnya kendali energi akibat kegagalan mekanisme pengendali energi berbahaya. Mekanisme pengendali bisa berupa struktur penahan fisik, pelindung, proses-proses, dan prosedur.

Gambar 3 Model energi perusak

Model urutan kejadian muncul untuk menjawab empat isu yang dikritisi dari teori domino: perlunya mendefinisikan awal dan akhir kecelakaan; perlunya untuk menempatkan kejadian pada urutan waktunya; perlunya metode terstuktur untuk menggali faktor-faktor yang terlibat; dan perlunya metode grafik untuk menjelaskan kejadian dan kondisi.

Gambar 4 Model urutan kejadian

Tiga zona di model urutan kejadian dapat digunakan pula untuk merumuskan langkah-langkah pencegahan kecelakaan. Di zona 1, ada kesempatan untuk mencegah terjadinya kejadian; di zona 2, ada kesempatan mendeteksi terjadinya kejadian dan mengambil langkah untuk menurunkan tingkat kekerapan/likelihood; sementara di zona 3, ada kesempatan untuk mengendalikan dampak dan paparan kejadian.

Model epidemiologi berangkat dari studi epidemiologi yang menentukan faktor-faktor penyebab perkembangan suatu penyakit. Benner (1975) insinyur dan praktisi psikologi, melalui model ini menyatakan bahwa kecelakaan adalah kombinasi dari faktor agen pengganggu dan lingkungan yang mempengaruhi lingkungan host (seperti epidemi) sehingga berdampak negatif pada organisme (alias organisasi/perusahaan).

Gambar 5 Model epidemiologi

Pencegahan kecelakaan jika mengadopsi model epidemiologi berkonsentrasi pada pengawasan deviasi kinerja dan memahami penyebab laten suatu kecelakaan.

James Reason (1990) yang mengadopsi model epidemiologi, meneliti mekanisme kesalahan manusia dari sisi psikologi. Dia menemukan ada dua tipe error/salah: aktif dan laten. Kesalahan aktif (active error) dapat langsung dirasakan dampaknya, sedangkan kesalahan laten (latent error) cenderung dormant (tersembunyi, tidur) di dalam sistem sampai kemudian bergabung/berkombinasi dengan faktor lain, menembus sistem perlindungan.

Model yang dikembangkan Reason dikenal umum sebagai model keju Swiss (Swiss cheese model).

Gambar 6 Model keju Swiss

Tidak seperti Heinrich dan Bird-Germain, Reason tidak memerikan lubang atau lapisan-lapisan keju yang ada mewakili faktor/elemen apa saja. Model ini membiarkan para praktisi K3 menginvestigasi faktor-faktor di dalam organisasi yang paling tepat mewakili lubang atau lapisan keju pada kecelakaan yang dihadapi.

Di tahun 2000an, muncul dua model kecelakaan yang menjelaskan fenomena kecelakaan pada sistem dan organisasi kerja yang sangat kompleks akibat perkembangan teknologi dewasa ini. Dua model kecelakaan ini masuk ke dalam kategori kompleks non linier: The Systems-Theoretic Accident Model and Process (STAMP), dan The Functional Resonance Accident Model (FRAM).

STAMP diperkenalkan oleh Nancy Levenson (2004). Model investigasi kecelakaan yang mempergunakan STAMP memfokuskan pada pertanyaan mengapa kontrol yang ada gagal untuk mendeteksi atau mencegah perubahan yang pada akhirnya menyebabkan kecelakaan. Namun, model ini kurang mendapat penerimaan yang luas pada praktisi K3.

FRAM dikembangkan oleh Erik Hollnagel (2004). Model FRAM ini mempergunakan perspektif tiga dimensi dalam melihat kecelakaan. Ia menganggap tekanan (manusia, teknologi, kondisi laten, barrier) tidak bergabung secara linier dengan mudah untuk dapat mengakibatkan kecelakaan.

Kecelakaan, menurut FRAM, terjadi akibat sistem tidak mampu menoleransi variasi ketika bekerja normal.

Gambar 7 Functional Resonance Accident Model

Dengan demikian banyak model-model kecelakaan yang telah berkembang, muncul pertanyaan, model mana yang paling berguna? Yang manakah yang akan kita pergunakan? Apakah harus kita tinggalkan model-model yang masih linier dan harus segera beralih ke konsep yang kompleks non linier?

Sebagai praktisi K3, pemahaman atas perkembangan keilmuan ini diperlukan untuk dapat memberikan kita pola pikir dan konsep yang lebih matang dalam melihat kecelakaan.

Kita menyadari bahwa organisasi/perusahaan saat ini lebih rumit dalam konteks sistem sosial dan teknik. Namun kita perlu juga melihat aspek kepraktisan penerapan pilihan model kecelakaan yang tersedia.

Model kecelakaan yang teranyar belum tentu dapat diterapkan dengan lebih baik. STAMP misalnya, masih sedikit penerimanya dibandingkan model keju Swiss yang sudah 27 tahun lalu diperkenalkan.

Aspek lingkungan kerja atau organisasi juga perlu mempertimbangkan, apakah bisa membatasi pemakaian model kecelakaan terbaru.

Karenanya, dibutuhkan evaluasi kritis dan pemahaman yang benar terhadap model kecelakaan yang ada, apakah sudah cukup praktis/tidak terlalu rumit untuk diterapkan, dan apakah model tersebut sesuai dengan kondisi lapangan serta analisa data yang sudah ada.

Praktisi K3 juga perlu mengerti perbedaan antara model kecelakaan dan metode investigasi yang bisa jadi merujuk kepada teori model. Misalnya, model urutan kejadian, menjadi dasar dari formulir investigasi kecelakaan event tree dan fault tree analysis. Metode investigasi Incident Cause Analysis Method (ICAM) yang dikembangkan dari model keju Swiss. Juga metode functional resonance analysis yang jelas mengekor dari ke functional resonance accident model.

Sebagai penutup, semoga pemahaman penyebab kecelakaan dan macam-macam model kecelakaan ini bisa semakin meningkatkan efektifitas program pencegahan kecelakaan di tempat kerja dan mencegah terulangnya kecelakaan yang telah terjadi, seperti tujuan utama pengembangannya.

---000---

Referensi: Safety Institute of Australia. OHS Body of Knowledge, Models of Causation. 2012. Victoria, Australia