Akar Penyebab Kecelakaan itu Dikonstruksi/Perspektif Investigasi Kecelakaan

Kita boleh belajar dari kecelakaan. Dan memang seharusnya kita belajar dari kejadian yang sudah membuat kerugian.

Tapi berhati-hatilah, ketika hendak mencari "akar penyebab" (root cause) kejadian. Karena cara mencarinya menentukan bagaimana kita menyusun/construct the root cause. Karena pada hakikatnya, kita tidak sedang mencari root cause, tapi membentuk akar permasalahan yang nantinya akan disepakati.

Perspektif mengenai akar permasalahan ini dibentuk berdasarkan frame berpikir kita mengenai model kecelakaan yang kita pergunakan.

Jadi, sebetulnya sebelum belajar mengenai akar permasalahan/penyebab kejadian, ada baiknya dipahami juga mengenai model-model kecelakaan yang jadi landasan tools investigasi kecelakaan itu dibentuk.

Karena model kecelakaan telah berkembang dan terus berinovasi.

Perlu tahu jangan sekedar di teori Domino-nya Heinrich dan Loss Causation Model-nya Frank Bird. Ada update model kecelakaan lain, semisal Swiss Cheese-nya James Reason yang mengadopsi model Epidemiologi, STAMP-nya Nancy Levenson, FRAM-nya Erik Hollnagel, dll.



---000---

Jakarta, 10 Juli 2019
Syamsul Arifin